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    白血病

    2019-05-17 13:06:07 來源:

      白血病是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病,臨床可表現為發熱、貧血、淋巴結腫大、乏力、多汗等,因白血病細胞的生長障礙,導致白細胞停滯在細胞發育的不同階段,進而在骨髓和其他造血組織中大量累積,使正常造血受到影響,臨床可分為急性白血病和慢性白血病。

      疾病分類

      急性白血?。ˋL),細胞分化停滯在較早階段,多為原始細胞及早期幼稚細胞,病情發展迅速,自然病程僅幾個月。其次根據主要受累細胞,可分為急性淋巴細胞白血病(ALL)、急性髓系白血病(AML)。

      急性淋巴細胞白血病(ALL)

      多見于9歲以下的兒童,骨髓細胞檢查中可見≥20%的原始淋巴細胞。

      急性髓系白血病(AML)

      多見于15-39歲人群,骨髓象中可見大量幼稚粒細胞。

      慢性白血?。–L),細胞分化停滯在較晚的階段,多為較成熟幼稚細胞和成熟細胞,病情發展緩慢,自然病程為數年。

      慢性髓系白血病(CML)

      血常規中可見白細胞增高,骨髓檢查中主要為中度成熟的粒細胞。

      慢性淋巴細胞白血病(CLL)

      腫瘤細胞為單克隆的B淋巴細胞,形態類似于正常成熟的小淋巴細胞。

      毛細胞白血病

      多見于老年男性,外周血和骨髓涂片可檢查出毛細胞。

      幼淋巴細胞白血病

      以中老年常見,一般在50歲以上,骨髓象中以幼淋巴細胞為主。

     

      主要病因

      生物因素

      主要是病毒感染和免疫功能異常,病毒感染機體后,作為內源性病毒整合并潛伏在宿主細胞內,在某些理化因素作用下,即被激活表達而誘發白血??;或作為外源性病毒由外界以橫向方式傳播感染,直接致病。

      物理因素

      包括X射線、γ射線等電離輻射,大面積和大劑量照射可使骨髓抑制和機體免疫力下降,DNA突變、斷裂和重組,導致白血病的發生。

      化學因素

      多年接觸苯以及含有苯的有機溶劑與白血病發生有關。

      遺傳因素

      家族性白血病約占白血病的0.7%,單卵孿生子如果一個人發生白血病,另一個人的發病率為1/5,比雙卵攣生者高12倍。

      其他血液病

      某些血液病最終可能發展為白血病,如骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、多發性骨髓瘤、陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥等。

      流行病學

      我國白血病發病率約為3~4/10萬,與亞洲其他國家相近,低于歐美國家。

      在惡性腫瘤所致的死亡率中,白血病居第6位(男)和第7位(女),兒童及35歲以下成人中則居第1位,男性發病率略高于女性(1.81:1)。

      成人白血病中以急性髓系白血病多見,兒童以急性淋巴細胞性白血病多見,慢性髓細胞白血病隨年齡增長而發病率逐漸升高。

     

      好發人群

      近親結婚所生子女。

      具有化學藥物、毒物接觸史的人群。

      與汽油長期接觸者。

      長期接觸染發劑者。

      曾受到過輻射者。

      某些病毒(如EB病毒、人類T淋巴細胞病毒等)感染者。

     

      誘發因素

      病毒感染

      與人類T淋巴細胞病毒感染密切相關。

      電離輻射

      包括醫源性照射和電磁場。

      化學因素

      包括苯(甲苯、二甲苯)、藥物(烷化劑、氯霉素、保泰松、乙雙嗎啉)、染發劑等。

      其他因素

      部分血液病,妊娠期服用大麻,吸煙、酗酒、吸毒、不良作息、長期染發等不良生活習慣。

     

      典型癥狀

      急性白血病

      骨髓造血功能受抑制表現

      貧血:部分患者因病程短可無貧血,半數患者就診時已有重度貧血,尤其是繼發于骨髓異常增生綜合征(MDS)者。

      發熱:半數患者早期表現為發熱,可以是低熱,但溫度也可高達39~40℃以上,同時會有畏寒、出汗等癥狀。

      出血:主要表現為鼻出血、牙齦出血、瘀斑等,女性也可表現為月經量過多。

      白血病細胞增殖浸潤的表現

      淋巴結和肝脾腫大:淋巴結腫大以急性淋巴細胞白血病(ALL)較多見,縱隔淋巴結腫大常見于T-ALL。肝脾腫大多為輕至中度,除慢性髓系白血病(CML)急性變外,巨脾罕見。

      骨骼和關節:常有胸骨下段局部壓痛,可出現關節、骨骼疼痛,尤以兒童多見。發生骨髓壞死時,可引起骨骼劇痛。

      眼部:部分急性髓系白血病(AML)可伴粒細胞肉瘤,或稱綠色瘤,常累及骨膜,以眼眶部位最常見,可引起眼球突出、復視或失明。

      口腔和皮膚:急性白血病(AL)尤其是M4和M5,由于白血病細胞浸潤可使牙齦增生、腫脹,皮膚可出現藍灰色斑丘疹,局部皮膚隆起、變硬,呈紫藍色結節。

      中樞神經系統:是白血病最常見的髓外浸潤部位,多數化療藥物難以通過血腦屏障,不能有效殺滅隱藏在中樞神經系統的白血病細胞,因而引起中樞神經系統白血病。

      睪丸:多數患者變現為一側睪丸無痛性腫大,另一側雖然沒有變現為腫大,但是可以在未腫大的腫瘤中可以發現白細胞的病細胞。

      慢性白血病

      慢性髓系白血病

      慢性期:一般持續1~4年,患者有乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進的癥狀。由于脾大而自覺有左上腹墜脹感,常以脾臟腫大為最顯著體征。

      加速期:可維持幾個月到數年,常有發熱、虛弱、進行性體重下降、骨骼疼痛,逐漸出現貧血和出血。脾持續或進行性腫大,原來治療有效的藥物無效。

      急變期:為慢性髓系白血病(CML)的終末期,預后極差,往往在數月內死亡。

      慢性淋巴細胞白血病

      本病多見于50歲以上患者,男女比例約為2:1。起病緩慢,多無自覺癥狀。許多患者在常規體檢或因其他疾病就診時才被發現。

      有癥狀者早期可表現為乏力、疲倦,而后出現食欲減退、消瘦、低熱、盜汗等。60%~80%的患者有淋巴結腫大,多見于頭頸部、鎖骨上、腋窩及腹股溝。

      腫大淋巴結一般為無痛性,中等硬度,無粘連,隨病程進展可逐漸增大或融合。腫大的淋巴結可壓迫氣管、上腔靜脈、膽道或輸尿管而出現相應癥狀。

      晚期患者可出現貧血、血小板減少和粒細胞減少,常易并發感染。由于免疫功能失調,常并發自身免疫性疾病。

      其他癥狀

      白血病細胞還可以浸潤呼吸、消化和泌尿生殖系統等,可出現肺部彌散或結節性改變,同時伴有胸腔積液、消化功能紊亂、蛋白尿、血尿、閉經等癥狀。中樞神經系統白血病嚴重者還可以出現面癱、進行性截癱等表現。

     

      并發癥

      感染

      白血病造成正常白細胞減少,尤其是中性粒細胞減少,同時化療等因素亦導致粒細胞的缺乏,使患者易發生嚴重的感染或敗血癥。

      胃腸功能受損

      白血病本身以及治療白血病中的化療藥物、放療手段可能影響腸胃功能,導致營養成分無法攝入,出現營養缺乏、易發感染等情況,患者的營養補充可采用鎖骨下靜脈插管進行高營養輸液。

      出血

      白血病細胞惡性增生,血小板明顯減低,易引起呼吸道、消化道、泌尿系出血,尤其是顱內出血,所以要根據病因采取積極的止血措施,包括輸注濃縮血小板,白血病伴發的凝血功能異常也可以導致出血。

      電解質失衡

      白血病細胞破壞過多、腎損害、化療藥物引起食欲差、消化系統功能紊亂等原因可以出現電解質紊亂,因此在治療過程中要注意鉀、鈣、鈉等電解質濃度。

      高尿酸性腎病

      白血病細胞大量破壞,特別是化療導致的細胞破壞可引起血清尿酸增高,積聚在腎小管引起阻塞而發生尿酸性腎病。

     

      就醫

      白血病早期癥狀常被忽略,若患者出現發熱、貧血、出血、骨痛、體重減輕等癥狀時,應該及時就醫。

      就醫指征

      當患者出現肝脾淋巴結腫大、出血、貧血等癥狀時,應該及時就醫。

      若出現月經過多,出血止不住時應及時就醫。

      當出現骨痛、體重減輕等癥狀時應及時就醫。

     

      就診科室

      白血病患者應就診于血液科。

     

      需要做的檢查

      血象檢查

      急性白血病

      白細胞增多性白血病,白細胞計數>10×109/L。白細胞不增多性白血病,白細胞計數正?;驕p少,低者<1.0×10^9/L。血涂片分類檢查可見數量不等的原始和幼稚細胞,但白細胞不增多型病例血片上很難找到原始細胞??赏ㄟ^血象檢查排除其他疾病,對疾病進行初步的診斷。

      慢性白血病

      慢性髓系白血?。喊准毎3^20×109/L,可達100×109/L以上,血片中粒細胞顯著增多,可見各階段粒細胞,以中性中幼、晚幼和桿狀核粒細胞居多。

      慢性淋巴細胞白血?。喊准毎?0×109/L,淋巴細胞比例≥50%,淋巴細胞絕對值>5×109/L(至少持續3個月)。以淋巴細胞持續性增多為主要特征,白血病細胞形態與成熟小淋巴細胞類同,胞質少,胞核染色質呈凝塊狀。少數患者細胞形態異常,胞體較大,不成熟,胞核有深切跡。通過血象檢查,可明確白細胞計數以及比例,有助于判斷疾病。

      骨髓象檢查

      急性白血病

      是診斷急性白血病的主要依據和必做檢查,多數患者骨髓象有核細胞顯著增生,以原始細胞為主;少數AL骨髓象增生低下,稱為低增生性急性白血病。

      慢性白血病

      慢性髓系白血?。汗撬柙錾黠@至極度活躍,以粒細胞為主,粒紅比例明顯增高,其中中性中幼、晚幼及桿狀核粒細胞明顯增多,原始細胞<10%;嗜酸、嗜堿性粒細胞增多;紅細胞相對減少;巨核細胞正?;蛟龆?,晚期減少。

      慢性淋巴細胞白血?。河泻思毎錾黠@活躍或極度活躍,淋巴細胞≥40%,以成熟淋巴細胞為主。紅系、粒系及巨核系細胞增生受抑,至晚期可明顯減少。伴有溶血時,幼紅細胞可代償性增生。

      細胞化學檢查

      主要用于協助形態鑒別各類白血病,常見白血病的細胞化學反應有髓過氧化物酶、糖原染色、非特異性酯酶。

      免疫學檢查

      根據白血病細胞表達的系列相關抗原,確定其來源,幫助判定疾病的分型以及對治療有提示作用。

      染色體檢查

      白血病常伴有特異的染色體和基因改變,通過染色體檢查可明確患者的基因以及染色體,有助于疾病的具體診斷。

      血液生化檢查

      急性白血病

      血清尿酸濃度增高,患者發生DIC(彌散性血管內凝血)時可出現凝血象異常,血清乳酸脫氫酶可增高。

      慢性白血病中慢性髓系白血病

      血液生化血清及尿中尿酸濃度增高,血清乳酸脫氫酶增高,對于疾病的判斷以及后續的治療有重要意義。

      診斷標準

      根據臨床表現和血常規化驗,醫生可以作出初步診斷。進行骨髓穿刺后,獲取骨髓象可確診。

      急性白血病

      根據臨床表現、血象和骨髓象特點,診斷白血病一般不難。但因白血病細胞類型、染色體改變、免疫表型和融合基因不同,治療方案及預后不同,故初步診斷患者應盡力獲得全面的MICM資料,以便評價預后,指導治療。

      慢性白血病

      慢性髓系白血病

      凡有不明原因的持續性白細胞數增高,根據典型的血象、骨髓象改變,脾大,Ph染色體陽性或BCR-ABL融合基因陽性即可作出診斷。

      慢性淋巴細胞白血病

      結合臨床表現,外周血中單克隆淋巴細胞持續性>5×109/L,骨髓象成熟小淋巴細胞≥40%以及免疫學表型特征,可以作出診斷。

     

      鑒別診斷

      急性白血病的鑒別診斷

      骨髓增生異常綜合征

      該病的難治性貧血伴原始細胞增多型除病態造血外,外周血中有原始和幼稚細胞,全血細胞減少和染色體異常,易與白血病相混淆,但骨髓中原始細胞小于20%,而急性白血病骨髓中以原始細胞為主,可通過骨髓象檢查與白血病進行鑒別。

      巨幼細胞貧血

      巨幼細胞貧血有時可與白血病混淆,但前者骨髓中原始細胞不增多,幼紅細胞PAS反應常為陰性,予以葉酸、維生素B12治療有效。

      慢性白血病的鑒別診斷

      其他原因引起的脾大

      血吸蟲病、慢性瘧疾、黑熱病、肝硬化、脾功能亢進等均有脾大,但各病均有各自原發病的臨床特點,并且血象及骨髓象無慢性髓細胞白血病的典型改變。

      類白血病反應

      常并發于嚴重感染、惡性腫瘤等基礎疾病,并有相應原發病的臨床表現,粒細胞胞質中常有中毒顆粒和空泡,嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞不增多。

      骨髓纖維化

      原發性骨髓纖維化脾大顯著,血象中白細胞增多,并出現幼粒細胞等,易與慢性髓細胞白血病混淆。但骨髓纖維化外周血白細胞數一般比慢性髓細胞白血病少,多不超過30×109/L,NAP(中性粒細胞堿性磷酸酶)陽性。

      慢性淋巴細胞白血病的鑒別診斷

      病毒感染引起的反應性淋巴細胞增多癥
    淋巴細胞增多呈多克隆性和暫時性,淋巴細胞計數隨感染控制可逐步恢復正常。明確病因,根據具體癥狀可鑒別。

      淋巴瘤細胞白血病

      侵犯骨髓的小B細胞淋巴瘤與慢性淋巴細胞白血病易混淆,前者除具有原發病淋巴瘤的病史外,細胞形態學、淋巴結及骨髓病理、免疫表型特征及細胞遺傳學與慢性淋巴細胞白血病不同。

      幼淋巴細胞白血病

      多見老年患者,白細胞數增高,脾大明顯,淋巴結腫大較少,外周血和骨髓涂片可見較多的帶核仁的幼稚淋巴細胞。

     毛細胞白血病

      多數為全血細胞減少伴脾大,淋巴結腫大不常見,易于鑒別。

     

      防治感染

      患者宜住層流病房或消毒隔離病房,發熱應做細菌培養和藥敏試驗,并迅速進行經驗性抗生素治療。

      成分輸血支持

      嚴重貧血可吸氧、輸濃縮紅細胞,維持Hb>80g/L,但白細胞淤滯時不宜馬上輸紅細胞,以免進一步增加血黏度。血小板計數過低會引起岀血,需輸注單采血小板懸液。為防止異體免疫反應所致無效輸注和發熱反應,輸血時可釆用白細胞濾器去除成分血中的白細胞。

      防治高尿酸血癥腎病

      鼓勵患者多飲水,最好24小時持續靜脈補液,使每小時尿量>150ml/m2并保持堿性尿。在化療同時給予別嘌醇,以抑制尿酸合成。

      維持營養

      白血病系嚴重消耗性疾病,特別是化療、放療引起患者消化道黏膜炎及功能紊亂,應該注意補充營養,維持水、電解質平衡,給予患者高蛋白、高熱量、易消化食物,必須時可經靜脈補充營養。

     

      藥物治療

      1、化學藥物療法?;熓前籽〉幕A治療,化學藥物在殺傷白血病細胞的同時,也會損傷正常的細胞組織,白血病患者會出現各種不良反應,有些患者因不能耐受這些副作用而放棄治療。

      2、異基因造血干細胞移植

      3、對癥支持治療。應用抗生素、輸紅細胞、輸血小板等治療。

      總之,西醫化療藥物有許多副作用,如殺傷、抑制正常造血細胞,導致貧血、出血,抑制正常免疫功能,機體免疫力下降,容易合并各種感染;損傷胃腸道粘膜,導致厭食、惡心、嘔吐,損傷心肝腎,另外化療藥物還可繼發第二腫瘤。再者,再大劑量化療也不可能完全清除體內的白血病細胞,殘留的白血病細胞是疾病復發的根源。

      

      中西結合三步療法治療白血病

      第一中藥涼血解毒結合化療取得血液學緩解;

      第二扶正祛邪中藥結合化療取得遺傳學或分子生物學緩解;

      第三解毒祛邪中藥配合免疫治療清除微小殘留白血病細胞達到治愈。


      中醫治療優勢:

      一般應用中藥湯劑、中成藥、中藥注射液、中藥磁理療等綜合治療。中藥:

      1、可誘導白血病細胞凋亡。

      2、可促進白血病細胞向正常細胞轉化。

      3、可以減輕化療毒副作用,促進受化療損傷的消化道粘膜細胞、心肝腎及其他器官組織細胞功能的恢復,保護毛囊細胞,減少脫發。

      4、保護正常造血功能骨髓的恢復,防止化療藥物引起嚴重的骨髓移植,減輕出血。

      5、促進正常免疫功能的恢復,減少感染合并癥。

      6、可增加化療敏感性。

      7、逆轉耐藥,使白血病細胞恢復對化療藥物的敏感性,增加緩解率。

      8、中藥足浴、中藥穴位離子導入(穴位刺激效應、磁場感應效應、藥物藥理作用三位一體)。 

     

      飲食調理

      因為病人的免疫力低下,所以應保證飲食的干凈衛生。

      病人在治療過程中,常常會有消化系統的不良反應,所以要進食容易消化的食物。

      病人在患病期間蛋白消耗較大,應多吃富含蛋白的食物,如雞蛋、牛奶等。

      對于化療后出現惡心、嘔吐、食欲不振的患者,盡量補充營養物質,少食多餐。

     

      護理

      白血病主要是預防感染、預防出血。要求患者戴口罩,避免去公共場所,避免接觸有感冒的病人,干凈飲食,防止腸道感染,保持大便通暢,避免腸道感染的發生率。避免磕碰、避免劇烈咳嗽,做好防護措施。

     

      日常護理

      患者應注意補充營養,維持水、電解質平衡,必要時靜脈補充營養;防止感染,特別是注意口腔、鼻腔及肛周的護理。

      給予高蛋白、高熱量、易消化的食物,注意觀察有無異常體征、癥狀。

      作息規律、睡眠充足、適當運動,健康飲食,切忌暴飲暴食,注意飲食衛生。

     

      病情監測

      聽從醫生安排定期復診,日常生活中注意有無發熱、乏力、出血等變化,以及身體不適等相關并發癥的癥狀,如有發生則應及時就醫。

     

      心理護理

      心理疏導,運用語言藝術安慰病患,與患者建立良好的醫護關系,家屬與患者建立良好的溝通關系。

      滿足病人需求心理,慢性白血病患者有很多需求受到限制,進而影響到情緒和行為,因此必須要認真觀察病人的需求,滿足病人的各種需要。

      幫助協調各種關系,慢性白血病的病人,非常希望得到親友的安慰、病友之間的相互溝通、相互安慰和支持。

     

      特殊注意事項

      需要警惕骨髓移植后的并發癥,可能出現感染、出血、惡心、嘔吐,甚至排異反應等。

     

      預防

      早期發現、早期治療對降低白血病患者的死亡風險、病情進展及提高生存率有益。




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